[제6호 서식]

『2017년 수원벤처기업육성촉진지구 지원사업』 특허(실용신안) 지원금 청구서
기 업 명				대표자명
사무실 번호				담당자명/직위				/
특허기술명칭
지원 내용 (해당분야에 ■ 또는 √체크)		□ 특허 출원					□ 실용신안 출원
		□ 특허 등록					□ 실용신안 등록
지원금 신청내역 (단위 : 원)		총 소요비용 (VAT 제외)	기업 부담금 (20% 이상)			지원금 (80%, 지원한도 이내)			비고
									VAT는 지원되지 않음
지급 요청 계좌		청구금액(지원금)	원 (금 원정)
		은행명
		계좌번호
		예금주
당사는 상기 신청 분야에 대해 타 기관으로 부터 지원금을 받은 사실이 없으며, 중복 수혜가 확인될 시 지원금 반환은 물론, 향후 지원사업에 참여 제한 될 수 있음을 확인하며 상기와 같이 지원금을 청구합니다. 2017년 월 일 신청업체명 : 대 표 자 : (직인 또는 법인인감) (사)경기벤처기업협회 귀중
첨부서류 (필수제출)	① 특허증 또는 출원번호통지서 ② 관납료 영수증				③ 소요비용 세금계산서(또는 카드영수증) ④ 소요비용 이체내역서 ⑤ 선정기업 통장사본