[제1호 서식]

『2017년 수원벤처기업육성촉진지구 지원사업』 벤처 인증 지원 신청서
기업 정보	기 업 명				사업자번호
	사무실 번호				팩스번호
	업태/종목		/		주생산품
	주 소
	매 출 액 (2016년)		백만원		종업원수 (2016년)		명
	사업개시일				산업재산권 보 유		특허 : 건, 실용신안 : 건, 상표 : 건, 디 자 인 : 건
	공장등록		□ 등 록 □ 미등록		홈페이지
대표자	성 명
	휴대전화				이 메 일
담당자	성 명				부서/직위		/
	휴대전화				이 메 일
지원 사항	1. 벤처확인기관에 납부한 기술 확인 평가료(20만원) 및 수수료(10만원)
	2. 벤처확인 현판제작 (스텐레스, 아크릴 소재 중 택1) * 현판은 인증 완료 및 지원금 지급 결정된 이후 제작 착수
지원 신청 내용	인증목적		신청기업이 벤처 인증을 획득하려는 목적, 필요성을 간략히 작성
	추진일정		예정된 벤처 확인기관	벤처 확인 유형				예상 인증획득 소요기간
			기술보증기금	기술보증평가기업				17.03.00~17.05.00
당사는 상기 신청 분야에 대해 타 기관으로 부터 지원금을 받은 사실이 없으며, 중복 수혜가 확인될 시 지원금 반환은 물론, 향후 지원사업에 참여 제한 될 수 있음을 확인하며 상기와 같이 지원을 신청합니다. 2017년 월 일 신청업체명 : 대 표 자 : (직인 또는 법인인감) (사)경기벤처기업협회 귀중
첨부서류 (필수제출)		① 사업자등록증 ② 공장등록증